Inskrywing en Leerderinligting

Mosaic Remedial

Inskrywing- en Leerderinligtingsvorm

Voorskool: 6 Maande – Graad RR | Tutorsentrum: Graad R – Graad 12

Skoolhoof / Eienaar: Petro Potgieter • Tel/WhatsApp: 064 903 4129 •

• Joos Williamson Rd & Rachel De Beer St, Kookrus, Meyerton, 1961

Vertroulike Leerderinligting

Voltooi asseblief alle toepaslike afdelings. Die inligting help Mosaic om elke leerder se opvoedkundige, ontwikkelings-, mediese, emosionele en terapeutiese behoeftes te verstaan en veilig te ondersteun. Heg relevante verslae aan waar beskikbaar.

1. Leerder se volle naam en van *
Voorkeurnaam / bynaam
Geboortedatum *
Ouderdom
Suid-Afrikaanse ID / Geboortesertifikaatnommer
Geslag
Huistaal
Ander taal/tale
Nasionaliteit
Woonadres
2. Program	Voorskool – 6 maande tot Graad RR Tutorsentrum – Graad R tot Graad 12
Graad / ouderdom waarvoor aansoek gedoen word
Voorkeur-aanvangsdatum
Bywoning	Halwe dag Volle dag
Hoofrede vir inskrywing	Kleiner leeromgewing Individuele aandag Remediërende ondersteuning Akademiese ondersteuning Leerhindernisse Aandag / konsentrasie Gedragsondersteuning Emosionele ondersteuning Sosiale probleme Leesprobleme Spelling / skryfprobleme Wiskundeprobleme Taal / spraak Sensoriese behoeftes Ontwikkelingskwessies Ondersteuning vir outisme ADHD / ADD-ondersteuning Disleksie-ondersteuning Aanlynskoolondersteuning Huiswerkondersteuning
Verduidelik asseblief:
3. Ouer / Voog 1 – volle naam
Verhouding tot leerder
ID-nommer
Selfoon / WhatsApp
E-pos
Beroep / Werkgewer
Ouer / Voog 2 – volle naam
Verhouding tot leerder
ID-nommer
Selfoon / WhatsApp
E-pos
Beroep / Werkgewer
Is daar 'n hofbevel, toesig- of voogdyskapreëling wat die leerder raak?	Nee Ja – ondersteunende dokumentasie aangeheg
Besonderhede:
4. Gemagtigde Persone vir Ophaal — Naam en van / Verhouding / Kontaknommer / ID / notas
	Ek verstaan dat Mosaic identifikasie mag versoek en die leerder slegs aan 'n gemagtigde persoon sal oorhandig.
5. Primêre noodkontak – naam
Verhouding
Selfoonnommer
Alternatiewe nommer
Sekondêre noodkontak – naam
Verhouding
Selfoonnommer
Alternatiewe nommer
6. Mediese fonds
Mediese fondsnommer
Hooflid
Hooflid se ID
Dokter / Huisarts
Dokter se kontaknommer
Pediater (indien van toepassing)
Pediater se kontaknommer
7. Mediese Geskiedenis	Asma Epilepsie / aanvalle Diabetes Harttoestand Asemhalingstoestand Ernstige allergieë Voedselallergieë Medikasie-allergieë Veltoestand / ekseem Gehoorprobleme Sigprobleme Gereelde hoofpyne / migraine Floute / verlies van bewussyn Ernstige infeksies Hospitalisasie Operasies / chirurgie Ernstige beserings Chroniese siekte Ander
Vir elke toepaslike toestand: verskaf besonderhede, datums, behandeling en noodinstruksies:
8. Allergieë	Geen bekende allergieë Voedselallergieë Omgewingsallergieë Medikasie-allergie Lateksallergie Insekallergie Ander
Bekende allergene:
Reaksie / simptome:
Noodbehandeling / medikasie:
	Allergie / anafilakse-aksieplan aangeheg.
9. Medikasie / Rede / Dosis / Tyd / frekwensie / Toedieningsinstruksies
Medikasie	Voorskrif / dokter se instruksies aangeheg. Geen gereelde medikasie.

10. Swangerskap:	Normaal / sonder komplikasies Hoërisiko Komplikasies
Geboorte:	Voltyds Prematuur Na verwagte datum
Geboortesoort:	Natuurlike / vaginale geboorte Keisersnee Geassisteerde geboorte
Swangerskapstydperk (weke)
Geboortegewig
NICU-opname / duur
Geboortekomplikasies
Ontwikkelingskwessies:
11. Ontwikkelingsmylpale – vertraag / kommer	Kopbeheer Sit Kruip Loop Hardloop Fynmotoriese vaardighede Spraakontwikkeling Taalbegrip Toiletopleiding
Besonderhede / ouderdom bereik:
12. Diagnoses & Leerhindernisse	ADHD ADD Outismespektrumversteuring Disleksie Diskalkulie Disgrafie Dispraksie / ontwikkelingskoördinasieprobleme Spraak- / taalversteuring Taalagterstand Ontwikkelingsagterstand Intellektuele / ontwikkelingsgestremdheid Sensoriese prosesseringsprobleme Spesifieke leerversteuring Emosionele / gedragsprobleme Ander
Diagnose / bekommernis
Datum gediagnoseer / geïdentifiseer
Professionele persoon wat gediagnoseer het
Beroep / kontakbesonderhede
Verslae	Diagnostiese verslag aangeheg. Geen verslag tans beskikbaar nie. Tans besig met assessering.
13. Vorige Assesserings	Akademies Skoolgereedheid Opvoedkundige sielkunde Sielkundig Arbeidsterapie Spraak / taal Oudiologie Optometrie Pediatries Neurologies Gedrag Emosioneel Ander
Datum van mees onlangse assessering:
Hoofbevindinge / aanbevelings:
	Relevante verslae aangeheg.
14. Terapie & Professionele Ondersteuning – tans ontvang	Arbeidsterapie Spraakterapie Fisioterapie Sielkunde / Berading Remediërende Terapie Opvoedkundige Sielkunde Kinderkinetika Psigiatrie / Pediater
Vorige terapie
Professionele persoon / praktyk
Huidige terapeutiese doelwitte / aanbevelings:
15. Huidige / vorige skool
Huidige graad
Jare bygewoon
Graad herhaal (indien enige)
Areas van bekommernis	Lees Klanke / fonetiek Spelling Skryf Handskrif Wiskunde Probleemoplossing Begrip Taal Geheue Konsentrasie Organisasie Huiswerk Studievaardighede
Ander akademiese bekommernisse:
16. Uitvoeringsfunksies, Motories & Perseptueel	Aandag Konsentrasie Geheue Beplanning Organisasie Tydsbestuur Instruksies volg Taakvoltooiing Impulsbeheer Fynmotories Grootmotories Handskrif Visuele persepsie Visueel-motoriese integrasie Ruimtelike bewustheid Koördinasie
17. Kind se temperament	Kalm Aktief Sensitief Skaam Selfversekerd Sosiaal Angstig Raak maklik gefrustreerd Impulsief Sterk van wil
Gedragskwessies	Aggressie Woede-uitbarstings Onttrekking Angs Skeidingsprobleme Uitdagende gedrag Impulsiwiteit Moeilikheid om reëls te volg Moeilikheid om te deel Moeilikheid om vriende te maak Emosionele uitbarstings Selfregulering Ander
Snellers:
Wat help die leerder om te kalmeer?
Strategieë wat goed werk / vermy moet word:
18. Sensoriese sensitiwiteite:	Klank Aanraking Visueel Beweging Kos / mond Klere / teksture
Spraak / kommunikasieprobleme:	Uitspraak Verstaan instruksies Uitdrukking van behoeftes Woordeskat Sinsvorming Sosiale kommunikasie Hakkel Alternatiewe kommunikasie
Besonderhede:

19. Daaglikse Lewensgreep, Voeding & Slaap	Toilettehulp Hulp met aantrek Hulp met eet Hulp met drink Persoonlike higiëne Inpak van besittings Kieskeurige eter Tekstuurprobleme Verstikkingsrisiko Spesiale dieet Sukkel om aan die slaap te raak Word snags wakker Nagskrik Sukkel om wakker te word
Dieetvereistes / kosse wat NIE gegee mag word nie:
Gewone slaaptyd / wakkerwordtyd:
20. My kind se sterkpunte:
Belangstellings	Kuns Musiek Diere Sport Lees Bou / konstruksie Rekenaars / tegnologie Buitelugaktiwiteite Handwerk Dans Drama Legkaarte Speletjies Ander
Ouer / voog se doelwitte met inskrywing:
Ander bekommernisse of inligting waarvan Mosaic moet weet:
21. Ek magtig Mosaic-personeel om toepaslike noodmediese hulp vir my kind te verkry wanneer dit redelikerwys nodig is.	Ek stem in Ek stem nie in nie
Voorkeur-noodmediese fasiliteit (indien van toepassing):
22. Medikasie	Ek verstaan Mosaic se medikasieprosedure. Ek sal skriftelike medikasie-instruksies verskaf. Ek sal Mosaic van veranderinge aan medikasie in kennis stel.
Ek gee toestemming dat Mosaic met relevante professionele persone wat by my kind se ondersteuning betrokke is, kan kommunikeer:	Arbeidsterapeut Spraakterapeut Opvoedkundige Sielkundige Sielkundige / Berader Pediater / Dokter Fisioterapeut Vorige / Huidige Skool Ander
23. Toestemming vir Assessering & Ondersteuning	Ek stem in tot toepaslike opvoedkundige / ontwikkelings- / remediërende sifting. Ek verstaan dat assesseringsresultate met my bespreek kan word. Ek verstaan dat verwysing aanbeveel kan word indien verdere ondersteuning nodig is.
24. Dui asseblief u voorkeur aan:	JA – opvoedkundige / promosionele gebruik NEE – promosionele gebruik
25. Dokumentasie-kontrolelys	Voltooide inskrywingsvorm Leerder se geboortesertifikaat / ID Ouer / voog se ID Mediese fonds-inligting Immuniseringsrekord (waar van toepassing) Vorige skoolverslag Assesseringverslae Diagnostiese verslae Arbeidsterapieverslag Spraakterapieverslag Sielkundige / opvoedkundige sielkundige verslag Mediese / pediatriese verslag Medikasie-instruksies Allergie / noodaksieplan Individuele Ondersteuningsplan (indien van toepassing) Ander
Heg ondersteunende dokumente aan	Max file size (Mb): 10
26. Ouer / Voog-verklaring	Inligting verskaf is akkuraat Relevante verslae is bekend gemaak Ek sal Mosaic van wesenlike veranderinge in kennis stel Ek het hierdie vorm gelees en verstaan Ek stem in tot toepaslike Mosaic-beleide
Ouer / Voog 1 – volle naam
Ouer / Voog 2 – volle naam
Handtekening
Handtekening
Datum
Datum

Dankie

Dankie dat u die tyd geneem het om die inskrywingsvorm te voltooi. Ons waardeer die vertroue wat u in Mosaic Remedial plaas en sal binnekort met u in verbinding tree. Indien u enige vrae het, kontak ons asseblief by 064 903 4129.